Приложение к Приказу от 12.10.2009 г № 195

к Положению о лицензировании розничной продажи алкогольной продукции на территории области, утвержденному Приказом Государственного комитета Псковской области по экономическому развитию, промышленности и инвестициям от 12 октября 2009 г. N 195

                      Председателю Государственного комитета Псковской области 
                      по экономическому развитию, промышленности и инвестициям 
                          180001, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23, флигель 
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ 
                            О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ 
   Организация: ______________________________________________________________ 
                         (полное и (или) сокращенное наименование и 
                      организационно-правовая форма юридического лица) 
   ___________________________________________________________________________ 
   Юридический адрес: ________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Почтовый адрес: ___________________________________________________________ 
   Банковские реквизиты: расчетный счет N ____________________________________ 
   в ______________________________________________ БИК ______________________ 
   ИНН организации ______________________________ ОГРН _______________________ 
   Руководитель организации __________________________________________________ 
   Телефон, факс, e-mail _____________________________________________________ 
   Прошу  переоформить  лицензию на розничную продажу алкогольной продукции от 
   "___" _____________ 20____ г., регистрационный N _________ в связи с: 
    ┌──┐ 
    │  │изменением наименования организации (без ее реорганизации) 
    ├──┤ 
    │  │реорганизацией организации 
    ├──┤ 
    │  │изменением места нахождения организации 
    ├──┤ 
    │  │изменением указанных в лицензии мест нахождения территориально 
    ├──┤обособленных объектов 
    │  │изменением иных указанных в лицензии сведений 
    ├──┤ 
    │  │утратой лицензии 
    ├──┤ 
    │  │увеличением числа территориально обособленных объектов 
    ├──┤ 
    │  │уменьшением числа мест осуществления деятельности 
    └──┘

Перечень мест осуществления деятельности

N п/п	Территориально обособленный объект: тип (магазин, павильон, кафе и т.п.); адрес расположения	Условия осуществления деятельности (вид алкогольной продукции)
		розничная продажа алкогольной продукции всех видов (кроме питьевого этилового спирта), без ограничения содержания этилового спирта в объеме готовой продукции	розничная продажа алкогольной продукции с содержанием этилового спирта не более 15% объема готовой продукции

   Срок,   в   течение   которого   будет   осуществляться  лицензируемый  вид 
   деятельности ___________________ 
                    Дата подачи заявления "_____" _________________ 20___ года 
          М.П.      __________________________________________________________ 
                    (подпись заявителя, Ф.И.О. руководителя юридического лица 
                        (уполномоченного лица, с указанием наименования и 
                              реквизитов управомочивающего документа)) 
                    Документы приняты ________________________________________ 
                                    (подпись специалиста, принявшего документ)