Приложение к Приказу от 27.08.2009 г № 75

Форма заявления о продлении срока действия лицензии для индивидуального предпринимателя

                                     Государственный комитет Псковской области 
                                            по экономическому развитию, 
                                           промышленности и инвестициям 
                                    Заявление 
                       о продлении срока действия лицензии 
   Лицензиат ________________________________________________________________, 
                      (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество 
                              индивидуального предпринимателя) 
   место жительства __________________________________________________________ 
                      (адрес места жительства с указанием почтового индекса) 
   __________________________________________________________________________, 
   почтовый адрес ___________________________________________________________, 
   вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________ 
   серия ___________ N _______________, выданный "___" _______________ ____ г. 
   __________________________________________________________________________, 
                                   (кем выдан) 
   адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________ 
   __________________________________________________________________________, 
   основной  государственный регистрационный номер записи  о   государственной 
   регистрации индивидуального предпринимателя 
          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 
   ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 
   свидетельство серия __________ N _________ выдано "___" ____________ ___ г. 
   __________________________________________________________________________, 
                      (наименование регистрирующего органа) 
   идентификационный номер налогоплательщика 
       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 
   ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 
   свидетельство серия _________ N ___________ выдано "___" ___________ ___ г. 
   __________________________________________________________________________, 
                      (наименование регистрирующего органа) 
   телефон: _____________ факс: ______________ электронная почта: ____________ 
   представляет   документы  и  просит   в  связи с окончанием срока  действия 
   лицензии, продлить действие лицензии до "___" __________ _____ г. 
   (лицензия N ____________________________________________ 
   дата выдачи "___" ________ ____ г., срок действия до "___" _______ ____ г.) 
   на осуществление _________________________________________________________. 
                          (указывается лицензируемый вид деятельности) 
       В  случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления 
   лицензируемого  вида  деятельности  обязуюсь  не  позднее чем через 15 дней 
   подать   заявление  о  переоформлении  документа,  подтверждающего  наличие 
   лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения. 
       Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о 
   продлении срока действия лицензии и документах, прилагаемых к заявлению. 
   Приложение: документы по прилагаемой описи на ________ листах. 
   ______________                                   __________________________ 
      (подпись)                                               (Ф.И.О.) 
         М.П.                                      "____" __________ 20____ г.