Приложение к Приказу от 27.08.2009 г № 75

Форма уведомления об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

                    Государственный комитет Псковской области 
            по экономическому развитию, промышленности и инвестициям 
   _____________ N _____              ________________________________________ 
                                      (наименование и организационно-правовая 
                                        форма юридического лица или Ф.И.О. 
                                          индивидуального предпринимателя) 
                                      ________________________________________ 
                                                   (почтовый адрес) 
                                   УВЕДОМЛЕНИЕ 
                      об отказе в переоформлении документа, 
                        подтверждающего наличие лицензии 
       В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 
   128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности" юридическому лицу 
   (индивидуальному предпринимателю) _________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
       (указывается организационно-правовая форма, полное наименование и 
   ___________________________________________________________________________ 
           адрес места нахождения юридического лица или фамилия, имя и 
                 (в случае, если имеется) отчество, адрес места 
                   жительства индивидуального предпринимателя) 
   ИНН ______________________________ 
   отказано в  переоформлении  документа, подтверждающего наличие лицензии, на 
   осуществление 
   ___________________________________________________________________________ 
                  (указывается лицензируемый вид деятельности) 
   на  основании  Приказа  Государственного  комитета   Псковской  области  по 
   экономическому развитию, промышленности, инвестициям от "____" ____________ 
   _____ г. N ________________. 
       Основанием  для  отказа  в   переоформлении  документа, подтверждающего 
   наличие лицензии, является:________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
                          (указываются причины отказа) 
   ___________________________________________________________________________ 
   __________________________________________________________________________. 
   Председатель комитета ___________________________ _________________________ 
              М.П.                (подпись)                   (Ф.И.О.)