Приложение к Приказу от 27.08.2009 г № 75
Форма уведомления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
Государственный комитет Псковской области
по экономическому развитию, промышленности и инвестициям
_____________ N _____ ________________________________________
(наименование и организационно-правовая
________________________________________
форма юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
________________________________________
(почтовый адрес)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" юридическому лицу
(индивидуальному предпринимателю) _________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается организационно-правовая форма, полное наименование и
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
ИНН _____________________________
предоставлена лицензия на осуществление
___________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
по прилагаемому перечню видов работ (услуг), выполняемых в составе
лицензируемого вида деятельности в течение срока действия лицензии с "___"
___________ ______ г. по "_____" _________________ ________ г.,
на основании Приказа Государственного комитета Псковской области по
экономическому развитию, промышленности, инвестициям от "____" ___________
_______ г. N _______________.
Лицензия внесена в реестр лицензий Государственного комитета Псковской
области по экономическому развитию, промышленности, инвестициям N _________
от "____" ____________ ______ г.
Настоящая лицензия предоставлена в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии, N ________________ от "____" ____________
________ г., срок до "____" ________________ ______ г.
(заполняется в случае продления)
Председатель комитета ___________________________ _________________________
М.П. (подпись) (Ф.И.О.)
ПЕРЕЧЕНЬ
видов работ (услуг), выполняемых в составе
лицензируемого вида деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
___________________________________________________________________________
к лицензии
___________________________________________________________________________
(указывается номер лицензии)
Председатель комитета ___________________________ _________________________
М.П. (подпись) (Ф.И.О.)