Приложение к Приказу от 27.08.2009 г № 75

Форма заявления о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии, для юридического лица

                                     Государственный комитет Псковской области 
                                            по экономическому развитию, 
                                           промышленности и инвестициям 
                                    Заявление 
                      о предоставлении дубликата документа, 
                        подтверждающего наличие лицензии 
   Лицензиат _________________________________________________________________ 
                 (указываются полное и сокращенное наименование (в случае, 
   __________________________________________________________________________, 
              если имеется), в том числе фирменное наименование, и 
        организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с 
                           учредительными документами) 
   место нахождения __________________________________________________________ 
                       (адрес места нахождения в соответствии с документами 
   __________________________________________________________________________, 
                о государственной регистрации (учредительными документами) 
                           с указанием почтового индекса) 
   почтовый адрес ___________________________________________________________, 
   основной   государственный   регистрационный   номер   записи   о  создании 
   юридического лица 
        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 
   ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 
        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 
   __________________________________________________________________________, 
                      (наименование регистрирующего органа) 
   идентификационный номер налогоплательщика 
       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 
   ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 
   __________________________________________________________________________, 
                      (наименование регистрирующего органа) 
   телефон: ______________ факс: _____________ электронная почта: ____________ 
   лицензия N ___________________________ от "____" ________________ ______ г. 
   на осуществление __________________________________________________________ 
                         (указывается лицензируемый вид деятельности) 
   ___________________________________________________________________________ 
   просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии, в 
   связи с его утратой. 
       В  случае  преобразования,  изменения  наименования,  места нахождения, 
   адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида деятельности обязуюсь не 
   позднее  чем  через  15  дней  подать заявление о переоформлении документа, 
   подтверждающего  наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих 
   указанные изменения. 
       Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о 
   предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии. 
   ______________                                   __________________________ 
     (подпись)                                                (Ф.И.О.) 
        М.П.                                       "____" __________ 20____ г.