Приложение к Приказу от 27.08.2009 г № 75

Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, для индивидуального предпринимателя

                                     Государственный комитет Псковской области 
                                            по экономическому развитию, 
                                           промышленности и инвестициям 
                                    Заявление 
          о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии 
   Лицензиат ________________________________________________________________, 
                     (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество 
                            индивидуального предпринимателя) 
   место жительства __________________________________________________________ 
                      (адрес места жительства с указанием почтового индекса) 
   __________________________________________________________________________, 
   почтовый адрес ___________________________________________________________, 
   вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________ 
   серия _____________ N _____________, выданный "___" _____________ ______ г. 
   __________________________________________________________________________, 
                                   (кем выдан) 
   адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________ 
   __________________________________________________________________________, 
   основной государственный  регистрационный  номер  записи о  государственной 
   регистрации индивидуального предпринимателя 
          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 
   ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 
   свидетельство серия _________ N __________ выдано "___" ___________ ____ г. 
   __________________________________________________________________________, 
                      (наименование регистрирующего органа) 
   идентификационный номер налогоплательщика 
       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 
   ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 
   свидетельство серия _________ N __________ выдано "___" ___________ ____ г. 
   __________________________________________________________________________, 
                      (наименование регистрирующего органа) 
   телефон: _____________ факс: _____________ электронная почта: _____________ 
   представляет документы и просит в связи с _________________________________ 
                                                        (указать причину 
   ___________________________________________________________________________ 
         переоформления, а также данные документа, подтверждающего факт 
   ___________________________________________________________________________ 
                       внесения соответствующих изменений) 
   ___________________________________________________________________________ 
   переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии (лицензия N ________ 
   дата выдачи "___" ________ ____ г., срок действия до "___" ________ ____г.) 
   на осуществление _________________________________________________________. 
                           (указывается лицензируемый вид деятельности) 
       В  случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления 
   лицензируемого  вида  деятельности  обязуюсь  не  позднее чем через 15 дней 
   подать   заявление  о  переоформлении  документа,  подтверждающего  наличие 
   лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения. 
       Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о 
   переоформлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению. 
   Приложение: документы по прилагаемой описи на ________ листах. 
   _______________                               _____________________________ 
      (подпись)                                              (Ф.И.О.) 
      М.П.                                       "____" ____________ 20____ г.