Приложение к Приказу от 27.08.2009 г № 75

Форма заявления о предоставлении лицензии для индивидуального предпринимателя

                                     Государственный комитет Псковской области 
                                            по экономическому развитию, 
                                           промышленности и инвестициям 
                                    Заявление 
                            о предоставлении лицензии 
   Соискатель лицензии ______________________________________________________, 
                          (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество 
                                  индивидуального предпринимателя) 
   место жительства _________________________________________________________, 
                      (адрес места жительства с указанием почтового индекса) 
   ___________________________________________________________________________ 
   почтовый адрес ____________________________________________________________ 
   вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________ 
   серия ___________ N ____________, выданный "___" ______________ ________ г. 
   __________________________________________________________________________, 
                                   (кем выдан) 
   адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________ 
   __________________________________________________________________________, 
   основной  государственный  регистрационный  номер  записи о государственной 
   регистрации индивидуального предпринимателя 
          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 
   ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 
   свидетельство серия _________ N _________ выдано "___" ___________ _____ г. 
   __________________________________________________________________________, 
                      (наименование регистрирующего органа) 
   идентификационный номер налогоплательщика 
       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 
   ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 
   свидетельство серия _________ N _________ выдано "___" ___________ _____ г. 
   __________________________________________________________________________, 
                      (наименование регистрирующего органа) 
   телефон: ______________ факс: ____________ электронная почта: _____________ 
   представляет   документы   и   просит   предоставить лицензию на  5 лет  на 
   осуществление _____________________________________________________________ 
                        (указывается лицензируемый вид деятельности) 
   на территории Псковской области по следующим видам работ (услуг): _________ 
   __________________________________________________________________________. 
       В  случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления 
   лицензируемого  вида  деятельности  обязуюсь  не  позднее чем через 15 дней 
   подать   заявление  о  переоформлении  документа,  подтверждающего  наличие 
   лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения. 
       Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о 
   предоставлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению. 
   Приложение: документы по прилагаемой описи на _________ листах. 
   _______________                              ______________________________ 
      (подпись)                                             (Ф.И.О.) 
      М.П.                                      "____" ____________ 20_____ г.