Приложение к Приказу от 27.08.2009 г № 75

Форма заявления о предоставлении лицензии для юридического лица

                                     Государственный комитет Псковской области 
                                            по экономическому развитию, 
                                           промышленности и инвестициям 
                                    Заявление 
                            о предоставлении лицензии 
   Соискатель лицензии _______________________________________________________ 
                          (указывается полное и сокращенное наименование 
   __________________________________________________________________________, 
         (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование, и 
        организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с 
                           учредительными документами) 
   место нахождения __________________________________________________________ 
                      (адрес места нахождения в соответствии с документами 
   __________________________________________________________________________, 
           о государственной регистрации (учредительными документами) 
                         с указанием почтового индекса) 
   почтовый адрес ___________________________________________________________, 
   адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________ 
   __________________________________________________________________________, 
   основной   государственный   регистрационный   номер   записи   о  создании 
   юридического лица 
        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 
   ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 
        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 
   свидетельство серия __________ N __________ выдано "___" __________ ____ г. 
   __________________________________________________________________________, 
                      (наименование регистрирующего органа) 
   идентификационный номер налогоплательщика 
        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 
   ИНН  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 
        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 
   свидетельство серия __________ N __________ выдано "___" __________ ____ г. 
   __________________________________________________________________________, 
                      (наименование регистрирующего органа) 
   телефон: _____________ факс: ____________ электронная почта: ______________ 
   представляет  документы и просит предоставить лицензию сроком на  5 лет  на 
   осуществление _____________________________________________________________ 
                        (указывается лицензируемый вид деятельности) 
   на территории Псковской области по следующим видам работ (услуг): 
   __________________________________________________________________________. 
       В  случае  преобразования,  изменения  наименования,  места нахождения, 
   адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида деятельности обязуюсь не 
   позднее  чем  через  15  дней  подать заявление о переоформлении документа, 
   подтверждающего  наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих 
   указанные изменения. 
       Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о 
   предоставлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению. 
   Приложение: документы по прилагаемой описи на  ___________ листах. 
   __________________________ _________________ ______________________________ 
     (должность руководителя)      (подпись)               (Ф.И.О.) 
                                     М.П.       "__" _______________ 20____ г.