Приложение к Приказу от 27.02.2009 г № 174 Административный регламент

Форма расписки

герб

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ
ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ И ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЮ
___________________________________________________________________________
180001, г. Псков, ул. Некрасова, 23          тел. (8112) 68-65-19, 68-65-20
факс 68-65-67
e-mail: licensing@obladmin.pskov.ru, http://www.licensing.pskov.ru
РАСПИСКА
о получении документов
(выдается только при наличии полного комплекса документов)
Кому: _________________________
Исх. N ___ от "___" ______ 20__ г.          _______________________________
_______________________________
(фамилия, имя, отчество
заявителя/представителя
заявителя)
Я ___________________________________________ получил "___" _______ 20__ г.
(Ф.И.О. сотрудника, принявшего комплект                  (дата)
документов)
от ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица,
Ф.И.О. заявителя физического лица)
заявление о предоставлении в пользование  водного объекта или его части  на
основании договора водопользования (от "__" __________ 20__ г. вх. N _____)
(дата и входящий номер
соответствующего заявления)
и прилагаемые к нему документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экз.
		подлин.	копии
1.
2.
3.

     Документы приняты                            Документы сданы
___________________________             ___________________________________
(подпись сотрудника отдела)              (подпись лица, сдавшего документы)