Приложение к Приказу от 25.02.2009 г № 161 Административный регламент

              Бланк
    Государственного комитета              ________________________________
        Псковской области                   (наименование должности, Ф.И.О.
       по лицензированию и                  руководителя - для юридического
       природопользованию                      лица, либо Ф.И.О. заявителя)
                                           ________________________________
                                                   (почтовый адрес)

ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА
лицензий по осуществлению заготовки, переработки и
реализации лома цветных и черных металлов
(о лицензиате - индивидуальном предпринимателе)

Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию
Фамилия
Имя
Отчество
Данные документа, удостоверяющего личность
Место нахождения
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Серия и номер лицензии
Срок действия лицензии
Сведения о продлении лицензии.
Сведения о переоформлении лицензии
Сведения о приостановлении действия лицензии
Сведения о возобновлении действия лицензии
Сведения об аннулировании лицензии
Основание прекращения действия лицензии
Дата прекращения действия лицензии

_________________________________   ____________   ________________________
     (наименование должности)         (подпись)       (инициалы, фамилия)