Приложение к Приказу от 24.02.2009 г № 159

                                     Государственный комитет Псковской
                                     области по лицензированию и
                                     природопользованию
                                     180001, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
               о регистрации в качестве центра технического
            обслуживания и ремонта контрольно-кассовой техники
    Прошу  зарегистрировать  в  качестве центра технического обслуживания и
ремонта контрольно-кассовой техники _______________________________________
___________________________________________________________________________
            (полное наименование юридического лица с указанием
                      организационно-правовой формы)
Сокращенное наименование: _________________________________________________
Банковские реквизиты: расчетный счет N ____________________________________
в _________________________________________________________________________
                           (наименование банка)
ИНН заявителя: __________________________ КПП: ____________________________
ОГРН: _____________________________________________________________________
Руководитель организации: _________________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество)
Местонахождение юридического лица: ________________________________________
                              (в соответствии с учредительными документами)
___________________________________________________________________________
Место нахождения структурного подразделения: ______________________________
___________________________________________________________________________
Адреса  мест  осуществления  деятельности  по  техническому обслуживанию  и
ремонту  контрольно-кассовой  техники  (адреса  территориально обособленных
объектов, на которых будет осуществляться техническое обслуживание и ремонт
ККТ):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
Телефон/факс: _____________________________________________________________
Руководитель организации       _____________   ____________________________
  М.П.                           (подпись)          (фамилия и инициалы)