Приложение к Приказу от 24.02.2009 г № 158 Административный регламент

                                          Государственный комитет Псковской
                                          области по лицензированию и
                                          природопользованию
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о выдаче выписки из реестра лицензий
                по розничной продаже алкогольной продукции
    Прошу выдать выписку из реестра лицензий о лицензиате:
___________________________________________________________________________
  (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
                      лицензиата - юридического лица)
Место нахождения лицензиата: ______________________________________________
                                     (юридический адрес лицензиата)
Почтовый адрес заявителя, e-mail, телефон: ________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________   _________   ___________________
  (наименование должности руководителя      (подпись)   (инициалы, фамилия)
           юридического лица)
        (для юридического лица)
                                           М.П.