Приложение к Закону от 12.02.2009 г № 837-ОЗ Лист

Подписной лист местного референдума

___________________________________________________________________________
     (Наименование муниципального образования, где осуществляется сбор
                  подписей участников местного референдума)
___________________________________________________________________________
(Наименование общественного объединения, образовавшего инициативную группу)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению местного референдума	Дата окончания сбора подписей в поддержку инициативы проведения местного референдума

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного референдума по вопросу (вопросам)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования дополнительно день и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (Фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,
     номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,
       собиравшего подписи, с указанием наименования и кода органа,
              выдавшего паспорт или заменяющий его документ)
                                             ______________________________
                                                 подпись и дата ее внесения
    Уполномоченный   представитель   инициативной   группы   по  проведению
местного референдума
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)