Приложение к Приказу от 05.12.2008 г № 1233 Форма
Форма заявления о продлении срока действия лицензии для индивидуального предпринимателя
Государственный комитет Псковской области
по лицензированию и природопользованию
Заявление
о продлении срока действия лицензии
Лицензиат _________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________
серия ___________ N _______________, выданный "___" _______________ ____ г.
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя
свидетельство серия __________ N _________ выдано "___" ____________ ___ г.
___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
свидетельство серия _________ N ___________ выдано "___" ___________ ___ г.
___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _____________ факс: ______________ электронная почта: ____________
представляет документы и просит в связи с окончанием срока действия
лицензии, продлить действие лицензии до "___" __________ ____ г.
(лицензия N _______________________________________________________________
дата выдачи "___" _________ ____ г., срок действия до "___" _______ ____ г.
на осуществление __________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней
подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
продлении срока действия лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на ________ листах.
______________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "____"__________ 20____ г.