Приложение к Приказу от 05.12.2008 г № 1233 Форма

Форма уведомления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

                 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
                  ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ И ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЮ
                                УВЕДОМЛЕНИЕ
                        о переоформлении документа,
                     подтверждающего наличие лицензии
    В  соответствии  со статьей 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N  128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" юридическому лицу
(индивидуальному предпринимателю) _________________________________________
___________________________________________________________________________
     (указывается организационно-правовая форма, полное наименование и
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
ИНН _____________________________
предоставлена лицензия на осуществление
___________________________________________________________________________
               (указывается лицензируемый вид деятельности)
по  прилагаемому  перечню   видов  работ  (услуг),  выполняемых  в  составе
лицензируемого вида деятельности в течение срока  действия лицензии с "___"
___________  ______ г.  по  "_____"  _________________  ________ г.
на основании   Приказа   Государственного  комитета  Псковской  области  по
лицензированию   и   природопользованию  от  "____"  __________  _______ г.
N _______________
    Лицензия  внесена в реестр лицензий Государственного комитета Псковской
области  по  лицензированию  и природопользованию N _____________ от "____"
____________ ______ г.
    Настоящая  лицензия  предоставлена  в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии, N ________________ от "____" ____________
________ г.
срок до "____" ____________________ ______ г.
          (заполняется в случае продления)
Председатель комитета ___________________________ _________________________
        М.П.                   (подпись)                   (Ф.И.О.)
                                 ПЕРЕЧЕНЬ
                видов работ (услуг), выполняемых в составе
                     лицензируемого вида деятельности
___________________________________________________________________________
               (указывается лицензируемый вид деятельности)
___________________________________________________________________________
                                к лицензии
___________________________________________________________________________
                       (указывается номер лицензии)
Председатель комитета ___________________________ _________________________
           М.П.                (подпись)                   (Ф.И.О.)