Приложение к Приказу от 05.12.2008 г № 1233 Форма

Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности для индивидуального предпринимателя

Государственный комитет Псковской области
по лицензированию и природопользованию
Заявление
о прекращении осуществления
лицензируемого вида деятельности
Лицензиат _________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________
серия _________ N _____________, выданный "___" _________________ ______ г.
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
основной  государственный  регистрационный  номер записи  о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя

ОГРНИП

___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика

ИНН

___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ______________ факс: _____________ электронная почта: ____________
просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии
___________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
лицензия N ________________________ от "_____" ___________________ _____ г.
в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.
______________                                  ___________________________
(подпись)                                               (Ф.И.О.)
М.П.                                         "____" __________ 20____ г.