Приложение к Приказу от 05.12.2008 г № 1233 Форма

Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности для юридического лица

Государственный комитет Псковской области
по лицензированию и природопользованию
Заявление
о прекращении осуществления
лицензируемого вида деятельности
Лицензиат _________________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование (в случае,
___________________________________________________________________________
если имеется), в том числе фирменное наименование,
и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с
учредительными документами)
место нахождения __________________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации (учредительными документами)
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ____________________________________________________________
основной   государственный   регистрационный   номер   записи   о  создании
юридического лица

ОГРН

___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика

ИНН

___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _______________ факс: _____________ электронная почта: ___________
просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии
___________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
лицензия N _________________________ от "___" __________________ _______ г.
в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.
______________                                 ____________________________
(подпись)                                               (Ф.И.О.)
М.П.                                        "____" ____________ 20___ г.