Приложение к Приказу от 05.12.2008 г № 1233 Форма
Форма заявления о предоставлении лицензии для юридического лица
Государственный комитет Псковской области
по лицензированию и природопользованию
Заявление
о предоставлении лицензии
Соискатель лицензии _______________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
(в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование, и
организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с
учредительными документами)
место нахождения __________________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации (учредительными документами)
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ____________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица
свидетельство серия __________ N __________ выдано "___" __________ ____ г.
___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
свидетельство серия __________ N __________ выдано "___" __________ ____ г.
___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _____________ факс: ____________ электронная почта: ______________
представляет документы и просит предоставить лицензию сроком на 5 лет на
осуществление _____________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
на территории Псковской области по следующим видам работ (услуг):
___________________________________________________________________________
В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения,
адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих
указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на ___________ листах.
___________________________ _________________ _____________________________
(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "__" ____________ 20____ г.