Приложение к Решению от 22.08.2008 г № 75

               ЗАЯВКА-ДОГОВОР НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
N _______ от _______________
1. Наименование предприятия,
организации _______________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Расчетный счет _________, Лицензия N _____ от __________ до _______________
2. Место производства работ, их характер __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Планы в масштабе 1:500 прилагаются.
3. Сроки производства работ:
начало ___________________________ окончание ______________________________
Календарный план прилагается.
4. Организация, восстанавливающая дорожное покрытие, ______________________
___________________________________________________________________________
5. Руководство рабочими будет осуществлять:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Адрес рабочего места, телефон _____________________________________________
Домашний адрес, телефон ___________________________________________________
    Ответственный    за    производство    работ    имеет   соответствующую
квалификацию,  знаком с правилами производства работ, несет ответственность
за их выполнение.
    Подпись работника _____________________
6. Администрация предприятия, организации гарантирует:
- выполнение  правил   производства   работ  и   предписаний  технических и
коммунальных служб;
- соблюдение  сроков   выполнения   работ,   качественное  и  своевременное
восстановление  за  свой  счет  зданий, сооружений,  коммуникаций, объектов
благоустройства;  возмещение ущерба,  нанесенного   временным  изъятием  из
пользования элементов благоустройства на плановый и  сверхплановый  срок, а
также  в  случае  несанкционированного   изъятия, повреждений,  загрязнения
объектов благоустройства,  невыполнения  сроков  и  правил  ведения работ в
согласованных размерах.
    Определение  размеров  ущерба  от невыполнения сроков окончания работ и
восстановления  благоустройства  в  случаях  несанкционированного  изъятия,
повреждения, уничтожения, загрязнения объектов благоустройства производится
комиссией  с  приглашением  работника  предприятия, организации. При неявке
работника  размер  ущерба  определяется  комиссией  самостоятельно.  Объект
обеспечен   необходимыми   материалами,   механизмами,   рабочей   силой  и
финансированием.
    Руководитель предприятия, организации,
    распорядитель   кредитов __________________  __________________________
                                (подпись)            (расшифровка подписи)
    Главный бухгалтер _________________________  __________________________
    М.П.
До начала работ заявку согласовать со службами:
1. Коммунальные службы ____________________________________________________
2. ГИБДД ОВД ______________________________________________________________
3. Электросети ____________________________________________________________
4. Предприятие электросвязи _______________________________________________
5. Служба по эксплуатации газового хозяйства ______________________________
6. Предприятие тепловых сетей _____________________________________________
7. Пожарная охрана ________________________________________________________
8. Органы архитектуры и градостроительства ________________________________
9. ОАО "Псковэнергосбыт" __________________________________________________
    Примечание:   В   указанный   перечень   служб,  дающих  разрешение  на
производство  земляных  работ,  органами местного самоуправления могут быть
внесены изменения и дополнения.
Решение комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________