Приложение к Постановлению от 25.08.2004 г № 47/220
В избирательную комиссию Псковской
области от кандидата на должность
главы Администрации Псковской
области
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие выдвинувшей меня политической партии (избирательному блоку)
______________________________________________________________________________
(наименование политической партии, избирательного блока)
баллотироваться кандидатом на должность главы Администрации Псковской области.
В случае избрания на должность главы Администрации Псковской области
обязуюсь в семидневный срок с момента извещения меня об избрании главой
сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом главы, и представить в
избирательную комиссию Псковской области копию приказа (иного документа),
подтверждающего это.
Подтверждаю, что я не давал согласия другой политической партии
(избирательному блоку) на выдвижение меня кандидатом на должность главы
Администрации Псковской области и не выдвигал свою кандидатуру в порядке
самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ______ _______ _____, __________________________________, ______
(день) (месяц) (год) (гражданство Российской Федерации) (место
___________, образование ____________________, адрес места жительства ________
рождения) (уровень образования) (индекс,
______________________________________________________________________________
наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный
___________________________________, _________________________________________
пункт, улица, номер дома, квартиры) (вид, серия, номер, дата выдачи документа,
______________________________________________________________________________
удостоверяющего личность и содержащего сведения о гражданстве и об адресе
_____________________________________________________________________________,
места жительства, наименование или код органа, выдавшего документ)
______________________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии
______________, ______________________________________________________________
- род занятий) (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной
_______________________________________________, _____________________________
основе и наименование представительного органа) (сведения о неснятой или
_______________________, _____________________________________, ______________
непогашенной судимости) (сведения об иностранном гражданстве)
___________________________________________________________, _________________
(принадлежность к общественному объединению и статус в нем) (сведения об
_____________________________________________________________________________.
отсутствии доходов и (или) имущества)
__________________
(подпись)
__________________
(дата)
Примечания. 1. Сведения о неснятой или непогашенной судимости с указанием
номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей)
Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой
(которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей)
Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами
уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик,
статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат
был осужден в соответствии с указанными законодательными актами
за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным
кодексом Российской Федерации, указываются при наличии неснятой
или непогашенной судимости.
2. Сведения о гражданстве иностранного государства указываются при
его наличии с указанием даты и оснований его приобретения.
3. Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества указываются в
случае, если кандидат в течение года, предшествующего году
назначения выборов, не получал доходов и (или) не имеет
имущества, принадлежащего ему на праве собственности.