Приложение к Решению от 31.10.2007 г № 183 Перечень

                       ПРОТОКОЛ АП N ______
               об административных правонарушениях
"__" _________ 200_ г. час. __ мин. __ ___________________
                                              город
Я, _______________________________________________________________
      (должность, фамилия, имя, отчество составившего протокол)
_________________________________________________________________,
в соответствии  со    ст.ст. 28.1   ,     28.2      КоАП   РФ  и    п. 7   ,    7.1   
ст. 4.1  Закона Псковской области  от 04.05.2003 N 268-оз составил
протокол о том, что гр-н(ка)
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
Дата и место рождения ____________________________________________
Место регистрации ________________________________________________
Место жительства и телефон _______________________________________
Место работы и телефон ___________________________________________
Семейное положение ___________ на иждивении ______________________
Подвергался ли административным взысканиям _______________________
__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
__________________________________________________________________
Существо административного правонарушения: "__" _______ 200_ г.
в "___" час. "___" мин.
Гражданин(ка) ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
совершил(ла) административное правонарушение,
предусмотренное __________________________________________________
                     (статья, часть, пункт нормативного акта,
__________________________________________________________________
       устанавливающего ответственность за совершение данного
__________________________________________________________________
                                правонарушения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Свидетели, понятые, потерпевшие: _________________________________
                          (фамилия, имя, отчество, адрес, подпись)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Гражданину(ке) _______ разъяснены  его(ее) права  и  обязанности в
соответствии  со    статьей 25.1     Кодекса  Российской  Федерации "Об
административных правонарушениях"
____________________________
        (подпись)
                            ОБЪЯСНЕНИЕ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                     ________________________
                            (подпись)
К протоколу прилагается __________________________________________
__________________________________________________________________
Иные сведения, необходимые для разрешения дел ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С протоколом ознакомлен(а), место и время рассмотрения дела
"__" _________ 200_ г. в ____ ч.
В ________________________________________________________________
по адресу ________________________________________________________
мне объявлены, положения   ст. 27.1    КоАП РФ разъяснены
____________ (___________)
Копия протокола вручена ___________________ (да, нет)
От подписи протокола, объяснений гражданин(ка) отказался _________
__________________________________________________________________
                        (понятые, подпись)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись лица, составившего протокол ______________________________
Председатель комитета по правовым
вопросам и местному самоуправлению
Псковской городской Думы
И.Н.ЦЕЦЕРСКИЙ