Приложение к Решению от 24.05.2007 г № 67
ЗАЯВКА-ДОГОВОР НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
N _______ от __________________
1. Наименование предприятия,
организации ______________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
Расчетный счет ______. Лицензия N ___ от ___________ до _________
2. Место производства работ, их характер _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Планы в масштабе 1:500 прилагаются.
3. Сроки производства работ:
начало _________________________ окончание _______________________
Календарный план прилагается.
4. Организация, восстанавливающая дорожное покрытие, ___________
__________________________________________________________________
5. Руководство рабочими будет осуществлять:
Фамилия, имя, отчество _________________________________________
Должность ________________________________________________________
Адрес рабочего места, телефон ____________________________________
Домашний адрес, телефон __________________________________________
Ответственный за производство работ имеет соответствующую
квалификацию, знаком с правилами производства работ, несет
ответственность за их выполнение.
Подпись работника ______________________
6. Администрация предприятия, организации гарантирует:
- выполнение правил производства работ и предписаний
технических и коммунальных служб;
- соблюдение сроков выполнения работ, качественное и
своевременное восстановление за свой счет зданий, сооружений,
коммуникаций, объектов благоустройства; возмещение ущерба,
нанесенного временным изъятием из пользования элементов
благоустройства на плановый и сверхплановый срок, а также в случае
несанкционированного изъятия, повреждений, загрязнения объектов
благоустройства, невыполнения сроков и правил ведения работ в
согласованных размерах.
Определение размеров ущерба от невыполнения сроков окончания
работ и восстановления благоустройства в случаях
несанкционированного изъятия, повреждения, уничтожения,
загрязнения объектов благоустройства производится комиссией
с приглашением работника предприятия, организации. При неявке
работника размер ущерба определяется комиссией самостоятельно.
Объект обеспечен необходимыми материалами, механизмами,
рабочей силой и финансированием.
Руководитель предприятия, организации,
распорядитель кредитов _______________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________________ ___________________
М.П.
До начала работ заявку согласовать со службами:
1. Коммунальные службы ___________________________________________
2. ГИБДД ОВД _____________________________________________________
3. Электросети ___________________________________________________
4. МУП "Водоканал" _______________________________________________
5. Предприятие электросвязи ______________________________________
6. Служба по эксплуатации газового хозяйства _____________________
7. Предприятие тепловых сетей ____________________________________
8. Пожарная охрана _______________________________________________
9. ГППО "Псковпассажиравтотранс" _________________________________
10. Органы архитектуры и градостроительства ______________________
11. ОАО "Псковэнергосбыт" ________________________________________
Примечание: В указанный перечень служб, дающих разрешение на
производство земляных работ, органами местного самоуправления
могут быть внесены изменения и дополнения.
Решение комиссии:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________