Приложение к Постановлению от 12.12.2006 г № 109/592 Протокол
СПИСОК
доверенных лиц кандидата ________________________________________,
(инициалы, фамилия кандидата)
выдвинутого по одномандатному избирательному округу N _____
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Вид документа,
серия, номер,
дата выдачи,
наименование и
код органа
выдавшего,
паспорт или
документ,
заменяющий
паспорт
гражданина |
Основное место
работы или службы,
занимаемая должность
(в случае отсутствия
основного места
работы или службы род занятий) |
Адрес
места
жительства |
Является ли
доверенное лицо гос.
или муниц. служащим
(п. 2 ст. 40 Закона
Псковской области
"Избирательный кодекс
Псковской области") |
Телефон,
телефакс |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
1.
....
20.
Кандидат ___________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Дата