Приложение к Постановлению от 12.12.2006 г № 109/592

                        В избирательную комиссию Псковской области
                    от ___________________________________________
                         (наименование избирательного объединения)
                            Заявление
    Избирательное объединение ____________________________________
                                      (наименование)
представляет для регистрации уполномоченным по финансовым вопросам
__________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер, дата
                  выдачи паспорта или документа,
__________________________________________________________________
    заменяющего паспорт гражданина, наименование и код органа,
                 выдавшего паспорт или документ,
__________________________________________________________________
      заменяющий паспорт гражданина, адрес места жительства,
           основное место работы или службы, занимаемая
__________________________________________________________________
    должность (в случае отсутствия основного места работы или
                      службы - род занятий))
    Письменное   согласие   гражданина   об   исполнении   функций
финансового уполномоченного, решение о назначении уполномоченным и
копия нотариально заверенной доверенности прилагаются.
Уполномоченный представитель                Инициалы, фамилия
Дата