Приложение к Постановлению от 20.11.2006 г № 424 Порядок
УТВЕРЖДАЮ
______________________________________
(должностное лицо)
________________ _____________________
(личная подпись) (расшифровка подписи)
"_____" ____________________ 200__ г.
М.П.
АКТ
О ЗАВЕРШЕННОМ ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ)
ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО/НЕЖИЛОГО
ПОМЕЩЕНИЯ В ЖИЛОМ ДОМЕ
___________ "___" ________ 200__ г.
Адрес объекта: ___________________ _____________ ____________
(ул./пер. и т.д.) (N дома) (N кв.)
Помещение ________________________ ____________________ ________
(указать: жилое/нежилое) (N подъезда - код) (этаж)
Комиссия в составе представителей:
- первого заместителя главы
Администрации района (председатель) - __________________________
- специалиста по делам строительства
и архитектуры Администрации района - ___________________________
- собственника или балансодержателя
жилого дома - ___________________________
- авторского надзора проектной
организации - ___________________________
- отдела Госпожнадзора по
Палкинскому району - ___________________________
- территориального отдела в
Островском, Палкинском, Печорском
районах Территориального управления
Федеральной службы Роспотребнадзора
по Псковской области - ___________________________
- заявителя (заказчика) - ___________________________
- исполнителя
(производителя) работ - ___________________________
УСТАНОВИЛА:
1. Предъявлены комиссии следующие мероприятия (работы):
__________________________________________________________________
(с указанием помещений, элементов, инженерных систем)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Ремонтно-строительные работы выполнены:
__________________________________________________________________
(наименование и реквизиты производителя работ)
__________________________________________________________________
3. Проектная (исполнительная) документация разработана:
__________________________________________________________________
(состав документации, наименование и реквизиты автора)
_________________________________________________________________,
утверждена _______________________________ "___" ________ 200__ г.
(статус утверждающего лица)
4. Ремонтно-строительные работы произведены в сроки:
начало работ "__" _______ 200__ г.; окончание "__"_______ 200__ г.
5. На основании осмотра в натуре предъявленных к приемке
помещений (элементов, инженерных систем) и ознакомления с
проектной (исполнительной) документацией установлено:
5.1. _________________________________________________________
(соответствует проекту/не соответствует - указать)
5.2. _________________________________________________________
(замечания надзорных органов - (указать:
устранены/не устранены)
__________________________________________________________________
РЕШЕНИЕ КОМИССИИ:
1. Считать предъявленные комиссии мероприятия (работы):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
выполненными в соответствии / не в соответствии с требованиями
нормативных документов, действующих для жилых домов.
2. Снять с контроля распоряжение Администрации Палкинского
Района от "__" _________ 200_ г. N _________.
3. Считать настоящий акт основанием для внесения изменений в
поэтажные планы и экспликации органов технической инвентаризации.
Приложения к акту:
1. Исполнительные чертежи: ___________________________________
(проектные материалы с внесенными в
__________________________________________________________________
установленном порядке изменениями)
2. Акты на скрытые работы: ___________________________________
(указать)
3. Акты приемки отдельных систем: ____________________________
(указать)
4. Журнал ремонтно-строительных работ: на _______ листах
Председатель комиссии ________________ (_____________________)
(личная подпись) (расшифровка подписи)
Члены комиссии
________________ (_____________________)
________________ (_____________________)
________________ (_____________________)
________________ (_____________________)
________________ (_____________________)
В _____________________________
(наименование органа местного
_______________________________
самоуправления
_______________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или)
перепланировке жилого помещения
от _______________________________________________________________
(Ф.И.О. нанимателя, либо арендатора, либо собственника жилого
__________________________________________________________________
помещения, либо собственников жилого помещения, находящегося в
__________________________________________________________________
общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из
__________________________________________________________________
собственников не уполномочен в установленном порядке представлять
__________________________________________________________________
их интересы, или Ф.И.О. представителя, реквизиты доверенности,
__________________________________________________________________
прилагаемой к заявлению)
__________________________________________________________________
Паспорт (либо иной документ, удостоверяющий личность) ____________
(серия)
_________, выдан _________________________________________________
(номер) (дата выдачи, кем выдан)
__________________________________________________________________
(место жительства)
________________________________________, номер телефона _________
Место нахождения жилого помещения: _______________________________
(указывается полный адрес:
__________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
__________________________________________________________________
поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),
подъезд, этаж)
Собственник (и) жилого помещения: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу разрешить ______________________________________________
_________________________________________________________________,
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________
_________________________________________________________________,
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное
указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ:
с "__" ____________ 200_ г. по "__" ____________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ:
с ____________ по ____________ часов в _____________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-
строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления
муниципального образования либо уполномоченного им органа для
проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя
жилого помещения по договору социального найма от "__" ________ г.
N ______.| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица,
принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) _______________________________________________________________ (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на __________________________________________________________________ переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с __________________________________________________________________ отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) на _____ листах; 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости); 6) иные документы: ______________________________________________. (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" __________ 200_ г. __________________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. __________________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. __________________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. __________________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора
социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). ------------------------------------------------------------------ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "__" ________________ 200_ г. Входящий номер регистрации заявления _____________________________ Выдана расписка в получении документов "__" _________ 200_ г. N ____ _____________________________ (подпись заявителя) ______________________________________ ___________________ (должность, Ф.И.О. должностного (подпись) лица, принявшего заявление) РЕШЕНИЕ О согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения В связи с обращением _________________________________________ (Ф.И.О. физического лица, наименование __________________________________________________________________ юридического лица - заявителя) о намерении провести переустройство и (или) перепланировку жилых (ненужное зачеркнуть) помещений по адресу: _____________________________________________ _________________________________________________________________, занимаемых (принадлежащих) на основании: _________________________ (ненужное зачеркнуть) (вид и реквизиты _________________________________________________________________, правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение) по результатам рассмотрения предоставленных документов принято решение: 1. Дать согласие на __________________________________________ (переустройство, перепланировку, __________________________________________________________________ переустройство и перепланировку - нужное указать) жилых помещений в соответствии с представленным проектом (проектной документацией). 2. Установить <*>: срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________ 200 г. по "__" _________ 200 г.; режим производства ремонтно-строительных работ с _______ часов в ________________ дни. --------------------------------<*> Срок и режим производства ремонтно-строительных работ
определяются в соответствии с заявлением. В случае если орган, осуществляющий согласование, изменяет указанные в заявлении срок и режим производства ремонтно-строительных работ, в решении излагаются мотивы принятия такого решения. 3. Обязать заявителя осуществить переустройство и (или) перепланировку жилого помещения в соответствии с проектом (проектной документацией) и с соблюдением требований _____________ (указываются __________________________________________________________________ реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской __________________________________________________________________ Федерации или акта органа местного самоуправления, __________________________________________________________________ регламентирующего порядок проведения ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке жилых помещений) 4. Установить, что приемочная комиссия осуществляет приемку выполненных ремонтно-строительных работ и подписание акта о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в установленном порядке. 5. Приемочной комиссии после подписания акта о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения направить подписанный акт в орган местного самоуправления. 6. Контроль за исполнением настоящего решения возложить на _______________________________________________________________ (наименование структурного подразделения и (или) Ф.И.О. должностного лица органа, __________________________________________________________________ осуществляющего согласование) _________________________ (подпись должностного лица органа, осуществляющего согласование) М.П. Получил: "__" __________ 200_ г. _____________________________ (подпись заявителя или уполномоченного лица заявителей) (заполняется в случае получения копии решения лично) Решение направлено в адрес заявителя (ей) "__" ___________ 200_ г. (заполняется в случае направления копии решения по почте) __________________________________________________________ (подпись должностного лица, направившего решение а адрес заявителя (ей)