Приложение к Решению от 17.07.2006 г № 18 Перечень

                       ПРОТОКОЛ АП N ______
               об административных правонарушениях
"__" _________ 200_ г. час. __ мин. __        ___________________
                                                      город
Я, _______________________________________________________________
      (должность, фамилия, имя, отчество составившего протокол)
__________________________________________________________________
в соответствии со ст.ст. 28.1, 28.2 КоАП РФ и п. 7  ст. 4.1 Закона
Псковской области  от 04.05.2003 N 268-оз составил протокол о том,
что гр-н (ка)
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
Дата и место рождения ____________________________________________
Место регистрации ________________________________________________
Место жительства и телефон _______________________________________
Место работы и телефон ___________________________________________
Семейное положение ___________ на иждивении ______________________
Подвергался ли административным взысканиям _______________________
__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
__________________________________________________________________
Существо административного правонарушения: "__" _______ 200_ г.
в "___" час. "___" мин.
Гражданин (ка) ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
то   есть    совершил (ла)   административное      правонарушение,
предусмотренное __________________________________________________
                      (статья, часть, пункт нормативного акта,
__________________________________________________________________
      устанавливающего ответственность за совершение данного
__________________________________________________________________
                         правонарушения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Свидетели, понятые, потерпевшие: _________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество, адрес,
                                            подпись)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Гражданину (ке) _______ разъяснены  его (ее) права и обязанности в
соответствии  со  статьей 25.1   Кодекса  РФ  "Об административных
правонарушениях"
____________________________
         (подпись)
                            ОБЪЯСНЕНИЕ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                                          ________________________
                                                  (подпись)
К протоколу прилагается __________________________________________
__________________________________________________________________
Иные сведения, необходимые для разрешения дел ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С протоколом ознакомлен (а), место и время рассмотрения дела
"__" _________ 200_ г. в ____ ч.
В ________________________________________________________________
по адресу ________________________________________________________
мне   объявлены,   положения ст. 27.1    КоАП    РФ     разъяснены
____________ (___________)
Копия протокола вручена ___________________ (да, нет)
От подписи протокола, объяснений гражданин (ка) отказался ________
__________________________________________________________________
                        (понятые, подпись)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись лица, составившего протокол ______________________________