Приложение к Решению от 29.09.2016 г № 2078 Порядок

                                                                  Утверждаю
                                                 Глава Администрации города
                                              ____________   ______________
                                              "__" ________________ 20__ г.
                                    АКТ
    осмотра здания, сооружения в целях оценки их технического состояния
   и надлежащего технического обслуживания в соответствии с требованиями
     технических регламентов, предъявляемыми к конструктивным и другим
       характеристикам надежности и безопасности указанных объектов,
          требованиями проектной документации указанных объектов
"__" _______________ 20__ г.                                       г. Псков
Настоящий акт составлен ___________________________________________________
                              (Ф.И.О., должности лиц, привлеченных к
                            проведению осмотра и участвующих в осмотре)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
на основании заявления ___________________________________________________,
                      (Наименование заявителя, обратившегося с заявлением
                                      (Ф.И.О. и т.д.)
поступившего в Комиссию __.__.____ г.
Объект осмотра:
___________________________________________________________________________
                        (Адрес здания, сооружения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объект  осмотра  имеет  следующие  характеристики  (указываются при наличии
сведений):
назначение: __________________________;
общая площадь: _______________________;
этажность: ___________________________;
год постройки: _______________________;
год выполненного последнего капитального ремонта или реконструкции: ______.
При осмотре установлено: __________________________________________________
                            (Подробное описание данных, характеризующих
                                 состояние объекта осмотра)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выявлены (не выявлены) нарушения:
___________________________________________________________________________
(В   случае   выявления   указываются   нарушения   требований  технических
регламентов, проектной документации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
При осмотре присутствовали:
___________________________________________________________________________
           (Ф.И.О. лиц, присутствовавших при проведении осмотра)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения к настоящему акту:
___________________________________________________________________________
(Материалы фотофиксации осматриваемого объекта, оформленные в ходе осмотра)
Подписи членов Комиссии, проводивших осмотр:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, привлеченных к проведению осмотра
и участвующих в осмотре:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Глава города Пскова
И.Н.ЦЕЦЕРСКИЙ