Приложение к Приказу от 01.12.2014 г № 1001

                                В Государственный комитет Псковской области
                            по природопользованию и охране окружающей среды

                                 Заявление
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
 фирменное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения,
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
 в Единый государственный реестр юридических лиц, - для юридического лица)
в лице
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
         (фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя,
                           место его жительства)
действующего на основании
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
 (данные документа, удостоверяющего его личность, основной государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
     об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
 индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя).
Прошу выдать разрешение на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в
атмосферный воздух стационарных источников, находящихся на объектах
хозяйственной и иной деятельности, не подлежащих федеральному
государственному экологическому надзору (далее - Разрешение).
ИНН/ОГРН: _________________________________________________________________
Сведения о месте нахождения отдельной производственной территории:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего внесение государственной пошлины за
выдачу Разрешения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и номер регистрации Разрешения ______________________________________.
             (заполняется в случае переоформления разрешения)
Основания для переоформления Разрешения ___________________________________
___________________________________________________________________________
             (заполняется в случае переоформления разрешения)
Тел./факс
___________________________________________________________________________
Приложение:
Состав прилагаемых документов:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
"____" _________________ г.
Заявитель ____________________________________________ (__________________)
М.П. (подпись, Ф.И.О.)