Приложение к Закону от 29.05.2014 г № 1394-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ___________________________________________________
(наименование законодательного (представительного)
органа государственной власти субъекта
Российской Федерации)
"____" _________ 20_____ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _______________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от
избирательного объединения с указанием
наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по _________________________________________________,
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации ___________________________________________
_______________________________________, родившегося _____________________,
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий; если
кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на
непостоянной основе - сведения об этом с указанием наименования
соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| ... |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина, с
указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Кандидат __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N _______Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.
38.Дополнить приложением 1.1 следующего содержания: