Приложение к Приказу от 07.08.2013 г № 378 Проект

   Председателю Государственного комитета Псковской области по культуре
                                _______________________
                                ___________________________________________
                                                            (Фамилия, И.О.)
                                от ________________________________________
                                                                  (Фамилия,
                                ___________________________________________
                                                                       Имя,
                                ___________________________________________
                                                                  Отчество)
                                Должность (для юридических лиц) ___________
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________
                                    (полное наименование юридического лица)
                                Адрес _____________________________________
                                         (для юридических лиц - юридический
                                ___________________________________________
                                адрес, для физических лиц - почтовый адрес)

                                 Заявление
       о согласовании проектирования землеустроительных, земельных,
        строительных, мелиоративных, хозяйственных и иных работ на
           территории объекта культурного наследия регионального
            значения и выявленного объекта культурного наследия
    Прошу согласовать проектирование ______________________________________
(указать вид проектируемых работ)
работ на территории объекта культурного наследия регионального значения или
выявленного объекта культурного наследия (нужное подчеркнуть) _____________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта культурного наследия), расположенного по
адресу: ________________________________________
___________________________________________________________________________
           Правоустанавливающие документы на земельный участок: ___________
(наименование
___________________________________________ от "____" ____________ г. N ___
и   номер   документа   на   право  собственности,  владения,  пользования,
распоряжения)
Кадастровый номер земельного
участка ____________________
Площадь земельного
участка ___________________________________
_______________________                        ______________
Дата                                                          Подпись
М.П.