Приложение к Постановлению от 28.03.2013 г № 666 Положение
Отметка о принятии на рассмотрение в орган МСУ | В ____________________________________________ (наименование органа МСУ) ______________________________________________ ______________________________________________ |
СПРАВКА о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения <1> Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (место службы, занимаемая должность) проживающий по адресу: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________, (почтовый индекс, адрес места жительства) сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20___ г. по 31 декабря 20___ г. моей (моего) _____________________________________________ (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
--------------------------------
<1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения, который представляет сведения.
Раздел 1.Сведения о доходах <2>
┌───┬─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐ │ N │ Вид дохода │Величина дохода --- │ │п/п│ │ (рублей) │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ 1 │Доход по основному месту работы (службы) │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ 2 │Доход от преподавательской (педагогической)│ │ │ │деятельности │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ 3 │Доход от научной деятельности │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ 4 │Доход от иной творческой деятельности │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ 5 │Доход от вкладов в банках и иных кредитных│ │ │ │организациях │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ 6 │Доход от ценных бумаг и долей участия в│ │ │ │коммерческих организациях │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ 7 │Иные доходы (указать вид дохода): │ │ │ │1. │ │ │ │2. │ │ │ │3. │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ 8 │Итого доход за отчетный период │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘
--------------------------------
<2> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
<3> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2.Сведения об имуществе
2.1.Недвижимое имущество
┌───┬───────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬────────────┐ │ N │ Вид и наименование │ Вид │ Место │ Площадь │ │п/п│ имущества │собственности --- │нахождения│(кв. метров)│ │ │ │ │ (адрес) │ │ ├───┼───────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┤ │ 1 │Земельные участки: --- │ │ │ │ │ │1) │ │ │ │ │ │2) │ │ │ │ │ │3) │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┤ │ 2 │Жилые дома: │ │ │ │ │ │1) │ │ │ │ │ │2) │ │ │ │ │ │3) │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┤ │ 3 │Квартиры: │ │ │ │ │ │1) │ │ │ │ │ │2) │ │ │ │ │ │3) │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┤ │ 4 │Дачи: │ │ │ │ │ │1) │ │ │ │ │ │2) │ │ │ │ │ │3) │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┤ │ 5 │Гаражи: │ │ │ │ │ │1) │ │ │ │ │ │2) │ │ │ │ │ │3) │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┤ │ 6 │Иное недвижимое имущество: │ │ │ │ │ │1) │ │ │ │ │ │2) │ │ │ │ │ │3) │ │ │ │ └───┴───────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴────────────┘
--------------------------------
<4> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя муниципального учреждения, который представляет сведения.
<5> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2.Транспортные средства
┌───┬───────────────────────────────────────┬─────────────────┬───────────┐ │ N │ Вид и марка транспортного средства │ Вид │ Место │ │п/п│ │собственности --- │регистрации│ ├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤ │ 1 │Автомобили легковые: │ │ │ │ │1) │ │ │ │ │2) │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤ │ 2 │Автомобили грузовые: │ │ │ │ │1) │ │ │ │ │2) │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤ │ 3 │Автоприцепы: │ │ │ │ │1) │ │ │ │ │2) │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤ │ 4 │Мототранспортные средства: │ │ │ │ │1) │ │ │ │ │2) │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤ │ 5 │Сельскохозяйственная техника: │ │ │ │ │1) │ │ │ │ │2) │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤ │ 6 │Водный транспорт: │ │ │ │ │1) │ │ │ │ │2) │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤ │ 7 │Воздушный транспорт: │ │ │ │ │1) │ │ │ │ │2) │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┤ │ 8 │Иные транспортные средства: │ │ │ │ │1) │ │ │ │ │2) │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────┴─────────────────┴───────────┘
--------------------------------
<6> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя муниципального учреждения, который представляет сведения.
Раздел 3.Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
| N п/п | Наименование и адрес банка или кредитной организации | Вид и валюта счета | Дата открытия счета | Номер счета | Остаток на счете (рублей) |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 | |||||
| 7 |
--------------------------------
<7> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
<8> Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 4.Сведения о ценных бумагах
4.1.Акции и иное участие в коммерческих организациях
| N п/п | Наименование и организационноправовая форма организации | Место нахождения организации (адрес) | Уставный капитал (рублей) | Доля участия | Основание участия |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 |
--------------------------------
<9> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
<10> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<11> Доля участия выражается в процентах уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<12> Указываются основания приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2.Иные ценные бумаги
| N п/п | Вид ценной бумаги | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (рублей) | Общее количество | Общая стоимость (рублей) |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 |
Итого по подразделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей), ________________________________.
--------------------------------
<13> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
<14> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5.Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1.Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <15>
| N п/п | Вид имущества | Собственник имущества | Вид и срок пользования | Основание пользования | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв. метров) |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 |
--------------------------------
<15> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<16> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
<17> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
<18> Указываются основания пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2.Прочие обязательства <19>
| N п/п | Содержание обязательства | Кредитор (должник) | Основание возникновения | Сумма обязательства (рублей) | Условия обязательства |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 |
Достоверность и полноту сведений, указанных в справке, подтверждаю.
"_____" ___________ г. ____________________________________________________
(подпись руководителя муниципального учреждения)
"_____" ___________ г. ____________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)--------------------------------
<19> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
<20> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<21> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<22> Указываются основания возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<23> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<24> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Глава Администрации города Пскова
И.С.ЧЕРЕДНИЧЕНКО