Приложение к Приказу от 15.01.2013 г № 37 Положение

Место
для
фотографии

______________________________________

  (наименование аккредитующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА АККРЕДИТАЦИЮ ОБЩЕСТВЕННЫМ НАБЛЮДАТЕЛЕМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ (ИТОГОВОЙ) АТТЕСТАЦИИ И (ИЛИ) РАССМОТРЕНИИ АПЕЛЛЯЦИЙ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________
фактически проживающий(ая) по адресу: _________________________________
контактный телефон ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, N, кем  и  когда
выдан)
прошу  аккредитовать  меня  общественным  наблюдателем  при  проведении
государственной (итоговой) аттестации, рассмотрении апелляций

N	Адрес и наименование места (пункта) проведения экзамена и (или) рассмотрения апелляций	Дата
1
2
3
4
5

    С   порядком   проведения   государственной   (итоговой)  аттестации  и
рассмотрением апелляций ознакомлен(а)
    "____" _____________ 20___ г. __________________/_____________________/
               (дата)                 (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

А также подтверждаю:
- отсутствие близких родственников, проходящих государственную (итоговую) аттестацию в текущем году и в местах (пунктах) проведения экзаменов и (или) рассмотрения апелляций, указанных в заявлении;
- отсутствие трудовых отношений с органами (организациями), указанными в п. 1.5 Положения о системе общественного наблюдения при проведении государственной (итоговой) аттестации обучающихся, освоивших образовательные программы основного общего образования или среднего (полного) общего образования в Псковской области.

    ___________________/_________________________/
         (подпись)       (фамилия, имя, отчество)