Приложение к Приказу от 15.01.2013 г № 35 Положение

Регистрационный номер в Конфликтной комиссии

┌─┬─┐                                                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
..

Регион_______________________________________Дата

код                                                      число месяц  год

┌─┬─┬─┬─┐

ППЭ_________________________________________Аудитория

код

Предмет_____________________________________________________________

код

ОбразовательноеучреждениеучастникаГВЭ____________________

 _____________________________________________________________
код
Сведения об участнике ГВЭ

Фамилия

Имя

Отчество

┌─┬─┬─┬─┬─┐
(паспорт)

серия          номер
Заявление
Прошу  конфликтную  комиссию  рассмотреть  мою  апелляцию  о  нарушении
установленного порядка проведения государственного выпускного экзамена.
Содержание претензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Указанный    факт    существенно    затруднил   для   меня   выполнение
экзаменационных  заданий,  что  может  привести к необъективной оценке моих
знаний по предмету.
/_________________/_________________/
подпись             Ф.И.О.
Апелляцию принял уполномоченный
представитель ГЭК
/________________/__________________/
подпись             Ф.И.О.

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐                       ┌─┬─┐
..

Времячас.мин.

число месяц  год