Приложение к Приказу от 04.06.2012 г № 90

Форма
                                              Председателю Государственного
                                              комитета Псковской области по
                                              труду и занятости населения
                                              от __________________________
                                              (должность, организация)
                                              _____________________________
                                              (Ф.И.О. полностью)
                                              _____________________________
                                              (адрес)
                                              _____________________________
                                              (контактные телефоны)

                   ЗАЯВЛЕНИЕ N (исходящий N организации)
           о проведении государственной экспертизы условий труда
             в _______________________________________________
                        (наименование организации)
    1. Вид экспертизы:
    _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Перечень предоставленных на экспертизу документов:
    _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    М.П.
    _________       __________    _____________________     ________
    Заявитель        (подпись)    (расшифровка подписи)      (дата)