Приложение к Постановлению от 28.05.2012 г № 86 Административный регламент

                                                Главе Пустошкинского района
                                                ___________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Организация: __________________________________________________________
                        (полное и (или) сокращенное наименование и
                      организационно-правовая форма юридического лица)
    Юридический адрес: ____________________________________________________
    Почтовый адрес: _______________________________________________________
    ИНН организации _______________________ ОГРН __________________________
    Руководитель организации ______________________________________________
    Телефон, факс, e-mail _________________________________________________
    Прошу  согласовать  расположение  объекта  (объектов) розничной продажи
алкогольной  продукции  по отношению к местам массового скопления граждан и
нахождения  источников  повышенной  опасности,  на  которых  ограничивается
розничная продажа алкогольной продукции.

Перечень мест осуществления деятельности

N п/п	Территориально обособленный объект: тип (магазин, павильон, кафе и т.п.)	Адрес расположения

    Дата подачи заявления "____" ________________ 20___ года
    М.П. __________________________________________________________________
            (подпись заявителя, Ф.И.О. руководителя юридического лица
          (уполномоченного лица, с указанием наименования и реквизитов
                          управомочивающего документа))
    Документы приняты _____________________________________________________
                        (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документ)