Приложение к Решению от 17.02.2012 г № Б/Н Порядок

Я, _____________________________________________ ознакомился с Перечнем земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования "Дновский район" от "___" _______ N ______, и Перечнем земельных участков в границах муниципального образования "Дновский район", государственная собственность на которые не разграничена от "___" _______ N ______, составленными на дату ______________________, и отказываюсь от предоставления земельных участков, указанных в данных Перечнях.
Последствия заполнения данной расписки в виде включения в Реестр учета граждан, имеющих право на однократное бесплатное предоставление земельного участка в собственность, под последним порядковым номером известны и понятны.

Дата и время заполнения заявления "___" _____________ _____ г.
___________________________________________________________________________
                 (подпись, фамилия и инициалы гражданина)
___________________________________________________________________________
    (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, подпись)