Приложение к Постановлению от 26.05.2011 г № 700 Административный регламент

                                        ___________________________________
                                        от: _______________________________
                                        (Ф.И.О. физ. лица или представителя
                                                 юр. лица (с доверенностью)
                                        Адрес: ____________________________
                                        Контактный телефон: _______________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу обследовать мой дом по адресу:
___________________________________________________________________________
Приложение (в копиях):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Дата "____" _______________ 20___ г.
                                                Подпись: __________________