Приложение к Приказу от 26.04.2005 г № 10-ОД

                         ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА
          от "_______" _____________ 20_____ г. N ___
         государственных жилищных сертификатов, выданных
       Государственным комитетом Псковской области по делам
         строительства, жилищно-коммунального хозяйства,
        государственного строительного и жилищного надзора
      ______________________________________________________
            (наименование органа исполнительной власти,
                        выдавшего сертификат)
       полученных "_____" _____________ 20___ г. в соответствии с
                приказом государственного заказчика
              подпрограммы от "____" _________ 20___ г. N ___

N п/п	Сертификат	Данные о владельце сертификата и членах его семьи	Субъект Российской Федерации, избранный для постоянного места жительства
	Серия	Номер	Дата выдачи	Размер предоставляемой субсидии (рублей)	Ф.и.о. владельца сертификата и его членов семьи	Степень родства	Паспорт гражданина Российской Федерации	Число, месяц, год рождения
							Серия, номер паспорта	Кем, когда выдан паспорт

__________________________________________________ (ф.и.о., должность, подпись уполномоченного лица, ведущего реестр) ____________________________________________________ (ф.и.о., подпись уполномоченного лица органа исполнительной власти) м.п. _________________________________________________________ --------------------------------

<1> указывается степень родства членов семьи по отношению к

владельцу сертификата (мать, отец, супруга, супруг, дочь, сын). В случае совместного проживания с гражданином - участником подпрограммы иных лиц, признанных в судебном порядке членами его семьи, делается отметка "прочие".

<2> только для владельцев сертификатов.

<3> для членов семьи владельца сертификата указывается только

год рождения.

<4> заполняется только федеральным органом исполнительной

власти.