Приложение к Приказу от 26.04.2005 г № 10-ОД


    ____________________________________________________________
    (руководителю органа местного самоуправления, подразделения)
    от гражданина(ки) __________________________________________
    проживающего(ей) по адресу: ________________________________
                               (почтовый адрес места жительства)
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне, ________________________________________________
                                   (ф.и.о.)
паспорт: серия _______ N _________, выданный _____________________
"_____" ____________  ________ г.,
государственный   жилищный   сертификат   для  приобретения жилого
помещения на территории __________________________________________
                      (наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
Супруга (супруг) _________________________________________________
                             (ф.и.о., дата рождения)
паспорт серия ________ N __________, выданный ____________________
_________________________ "______" __________ _________ г.,
проживает по адресу ______________________________________________
__________________________________________________________________
дети: ____________________________________________________________
                             (ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия _____ N ______, выданный
_________________________ "______" __________ _________ г.,
проживает по адресу ______________________________________________
дети: ____________________________________________________________
                             (ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия _____ N ______, выданный
_________________________ "______" __________ _________ г.,
проживает по адресу ______________________________________________
дети: ____________________________________________________________
                             (ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия _____ N ______, выданный
_________________________ "______" __________ _________ г.,
проживает по адресу_______________________________________________
кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
__________________________________________________________________
                             (ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ___________ N _________, выданный _________________
_________________________ "_____" ___________ _________ г.
__________________________________________________________________
                             (ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ___________ N _________, выданный _________________
_________________________ "_____" ___________ _________ г.
Уволен(а) с военной службы (службы) ______________________________
                                 (наименование федерального органа
__________________________________________________________________
     исполнительной власти, в котором гражданин(ка) проходил(а)
                     военную службу (службу))
__________________________________________________________________
         (дата, номер приказа, основание увольнения)
Общая  продолжительность  военной  службы  (службы)  в календарном
исчислении составляет _____ лет.
Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "_____" _________
_______ г.
В ________________________________________________________________
                    (место постановки на учет)
учетное дело N ________.
В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых помещений для
постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем
(имеем) (ненужное зачеркнуть).
Согласен(на)  на исключение  меня из очереди на улучшение жилищных
условий  после  приобретения  жилого  помещения  с  использованием
средств субсидии,  предоставляемой  на  основании государственного
жилищного сертификата.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________
     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________
     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________
     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________
     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________
     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________________
     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________________
     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
С условиями  получения  и использования государственного жилищного
сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
___________________________________ ____________ _________________
            (ф.и.о.)                 (подпись)          (дата)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1) __________________________________________________ ____________
                     (ф.и.о.)                           (подпись)
2) __________________________________________________ ____________
                     (ф.и.о.)                           (подпись)
3) __________________________________________________ ____________
                     (ф.и.о.)                           (подпись)
4) __________________________________________________ ____________
                     (ф.и.о.)                           (подпись)
5) __________________________________________________ ____________
                     (ф.и.о.)                           (подпись)
6) __________________________________________________ ____________
                     (ф.и.о.)                           (подпись)
Нотариальная  запись, заверяющая  подпись  заявителя  и членов его
семьи.