Приложение к Постановлению от 01.12.2010 г № 1049-Н
| N
п/п |
Территориально обособленный объект:
тип (магазин, павильон, кафе и т.п.) |
Адрес расположения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата подачи заявления "___" ____________ 20__ года
М.П.
________________________________________________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О. руководителя юридического лица
(уполномоченного лица, с указанием наименования и реквизитов
управомочивающего документа)
Документы прилагаются:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________