Приложение к Постановлению от 10.11.2010 г № 81-П2

                                                 Главе Усвятского района
                                                 В.В.Иващенко от
                                                 __________________________
                                                 (Ф.И.О.)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу(сим) принять в собственность ____-комнатную  квартиру  общей площадью
____ кв. м, жилой площадью - ______ кв. м по адресу: _____________________,
принадлежащую мне (нам) на основании договора передачи от _________ N ____,
зарегистрированного в _______________________________________ (кем, когда),
свидетельство  о  собственности  на жилище (свидетельство о государственной
регистрации права собственности)_____________________________________(дата,
номер)

СОСТАВ СОБСТВЕННИКОВ:

N п/п	Степень родства	Ф.И.О. собственника полностью	Дата рождения	Данные паспорта, свидетельства о рождении (серия номер, кем и когда выдан)	Подпись
1
2
3
4
5

    На   передачу   квартиры  в  собственность  муниципального  образования
"Усвятский район" СОГЛАСЕН(НЫ):
Подписи граждан, подписавших заявление, удостоверяю:
Подпись должностного лица, ответственного за передачу жилья
в собственность ___________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата "   " _____________