Приложение к Приказу от 30.07.2010 г № 380

к Административному регламенту, утвержденному Приказом Государственного комитета Псковской области по экономическому развитию, промышленности и инвестициям от 30 июля 2010 г. N 380

                                     Государственный комитет Псковской области 
                                     по экономическому развитию, 
                                     промышленности и инвестициям 
                                   Уведомление 
             о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности 
                         на территории Псковской области 
   ___________________________________________________________________________ 
   Фамилия, имя, отчество (если имеется), место жительства и данные документа, 
   ___________________________________________________________________________ 
                            удостоверяющего личность 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Основной  государственный  регистрационный  номер  записи о государственной 
   регистрации    индивидуального    предпринимателя   и   данные   документа, 
   подтверждающего  внесение  сведений  об  индивидуальном  предпринимателе  в 
   Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей _____________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ИНН и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Лицензируемый вид деятельности 
   ЗАГОТОВКА, ПЕРЕРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ ЛОМА _________________________ МЕТАЛЛОВ 
   Адреса  мест  осуществления  лицензируемого вида деятельности на территории 
   Псковской области _________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Дата  предполагаемого начала осуществления лицензируемого вида деятельности 
   на территории Псковской области 
   ___________________________________________________________________________ 
                                число, месяц, год 
   Приложение: 
   1.   Нотариально   заверенная   копия  документа,  подтверждающего  наличие 
   лицензии. 
   2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии. 
   _____________________________ ______________ ______________________________ 
      (наименование должности      (подпись)         (расшифровка подписи) 
      руководителя организации) 
       М.П.                                    "_____" _______________ 20__ г.