Приложение к Приказу от 23.07.2010 г № 363 Административный регламент

                                     Председателю Государственного комитета
                                  Псковской области по природопользованию и
                                                    охране окружающей среды
                         от _______________________________________________
                                         полные данные о заявителе -
                         __________________________________________________
                         Ф.И.О., должность, наименование недропользователя,
                         __________________________________________________
                                          почтовый адрес, район)
                         __________________________________________________
                                 заявление.
___________________________________________________________________________
    (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
юридического лица или фамилия, имя, отчество - для гражданина, являющегося
индивидуальным предпринимателем)
в лице ___________________________________________________________________,
                    (должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ________________________________________________,
                     (документ, удостоверяющий личность, представительство)
просит  выдать  разрешение  на  выполнение работ по геологическому изучению
недр на землях лесного фонда без предоставления лесного участка.
Местоположение земель лесного фонда _______________________________________
___________________________________________________________________________
Площадь земель лесного фонда (га) _________________________________________
Обоснование использования лесов ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок выполнения работ по геологическому изучению недр _____________________
Реквизиты:
для юридического лица
Юридический адрес: ________________________________________________________
Фактический адрес: ________________________________________________________
ИНН/КПП __________________, р/с ____________________, к/с _________________
в банке ___________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
Тел./факс _________________________________________________________________
для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем
Адрес места жительства: ___________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________
___________________________________________________________________________
Тел./факс _________________________________________________________________
    Приложение:
                                               "___" ___________________ г.
Заявитель ________________________ (__________________)
                    (подпись, Ф.И.О.)