Приложение к Приказу от 02.04.2010 г № 97

                                     Начальнику территориального управления
                                     _____ района Главного государственного
                                     управления социальной защиты населения
                                     Псковской области
                                     от ___________________________________
                                     ______________________________________
                                     дата рождения ________________________
                                     проживающего(ей) по адресу ___________
                                     ____________________ телефон _________
                                     паспорт
                                     серия ________ номер _________________
                                     выдан (кем и когда) __________________
                                     ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   назначить   с  ________________________  денежные  средства  на
содержание    на    ____   ребенка   (детей),   находящегося   под   опекой
(попечительством)    на    основании    приказа   об   установлении   опеки
(попечительства)   N   ________________   от  __________________, выданного
__________________________________________________________________________:
                        (наименование организации)
Ф.И.О.,  дата  рождения ребенка (детей) данные свидетельства о рождения (N,
серия, дата выдачи).
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Пособие  перечислять  через  (нужное   подчеркнуть)  на  счет N  в  филиале
Сбербанка РФ N ____________________________________________________________
Сведения о заявителе:
Место работы (учебы) ______________________________________________________
                                         Адрес,
телефон ___________________________________________________________________
                         (дополнительные сведения)
Данные о родителях:
Мать:
Гр. _______________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество полностью, день, месяц и год рождения)
Род занятий _______________________________________________________________
Отец:
Гр.
___________________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество полностью, день, месяц и год рождения)
Род
занятий ___________________________________________________________________
    Все   сведения   внесены  в  соответствии  подтверждающими  документами
(решение   суда,   свидетельство  о  смерти  и  т.д.)  ____________________
(подпись)
    Я _____________________________________________________________________
Предупрежден(а)  об  ответственности  за  предоставление ложной информации,
недостоверных  (поддельных)  документов, сокрытие данных, влияющих на право
назначения  денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой
(попечительством).

При изменении места жительства, Ф.И.О. получателя или опекаемого (подопечного) ребенка, а также наступлении обстоятельств, влияющих на право на выплату денежных средств (определение ребенка в государственное учреждение на полное государственное обеспечение, снятие опеки (попечительства), установлении места нахождения разыскиваемых родителей, усыновлении ребенка и т.д.), обязуюсь в течение 10 дней после наступления указанных событий сообщить об этом в территориальное управление _________ района Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области.
Уведомлен(а) о том, что выплата денежных средств в соответствии с Законом Псковской области от 11.01.2005 "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" производится со дня вынесения решения о назначении денежных средств с возмещением расходов опекуну (попечителю), приемным родителям на питание, одежду, обувь, мягкий инвентарь за период с момента возникновения оснований на их получение (со дня смерти, вступления в силу решения суда о лишении родительских прав единственного или обоих родителей либо с иного дня в случаях, когда момент возникновения оснований на получение денежных средств подтвержден соответствующими документами).
Уведомлена о ежегодном предоставлении сведений о месте обучения опекаемого (подопечного) ребенка в возрасте от 16 лет и старше.

Приложение ______ документов. "_____" __________ 2008 г. __________________
                                                        (подпись заявителя)
                           Расписка-уведомление
             Документы _______________________________ приняты
                      "____" _______________ 2009 г.
   Регистрационный N _____ Подпись лица, принявшего документы _________