Приложение к Приказу от 15.12.2009 г № 1104 Административный регламент
Наименование и реквизиты органа государственного контроля (надзора)
ПРОТОКОЛ N ______
об административном правонарушении в отношении
должностного (физического) лица
г. __________________ "___" часов "___" минут "___" ______ 200__ г.
Я, _______________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О. должностного лица, N и
дата выдачи служебного удостоверения)
в соответствии со ст. 28.3 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, ст. 66 Федерального закона от
10.01.2002 N 7-ФЗ "Об охране окружающей среды", Водным кодексом Российской
Федерации, постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря
2006 года N 801 "Об утверждении Положения об осуществлении государственного
контроля и надзора за использованием и охраной водных объектов", составил
административный протокол в присутствии:
должностного (физического) лица, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
защитника
(представителя): __________________________________________________________
(Ф.И.О., число и год рождения, место работы,
домашний адрес, серия и N документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего личность и полномочия (приказ, доверенность)
свидетеля (понятого):
1. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, место работы, домашний адрес,
серия и N документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
о том, что гражданин(-ка): Фамилия: ___________________________
Имя: _________________________________
Отчество: ____________________________
Место работы, адрес: ______________________________________________________
Должность ________________________ Документы, подтверждающие полномочия
должностного лица, сведения о назначении на должность, сведения о
возложении ответственности на данное должностное лицо за внесение платы за
негативное воздействие ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и место рождения: ____________________________________________________
Гражданство: _________________
Домашний адрес: ___________________________________________________________
Паспорт: __________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)
Телефон: ________________ Размер дохода (в месяц): ________________ рублей,
Семейное положение: __________________ На иждивении _______________ человек
Ранее привлекался(-ась) к административной ответственности: _______________
Обстоятельства правонарушения:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
что является нарушением требований
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данный факт подтверждается
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Своими действиями (бездействием) __________________________________________
совершил(-ла) административное правонарушение, предусмотренное ст. ______.
КоАП РФ, ст. ______ Закона Псковской области "Об административных
правонарушениях на территории Псковской области" от 04.05.2003 N 268-оз.
Согласно ст.ст. 25.1, 25.2, 25.4, 25.5, 25.6, 25.7, 25.12 КоАП РФ
лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном
правонарушении, а также иные участники производства по делу об
административном правонарушении, вправе знакомиться с материалами дела,
давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и
отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными
процессуальными правами в соответствии с настоящим Кодексом. Указанные
права и обязанности нарушителю, защитнику (представителю), свидетелям
(понятым) разъяснены:
_________________________________ ______________________________________
(подпись нарушителя, (подпись защитника, представителя,
расшифровка подписи) расшифровка подписи)
1. _______________________________ 2. _____________________________________
(подписи свидетелей, понятых)
"_____" _____________ 20___ г.
Объяснение нарушителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нарушитель: ________________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Защитник (представитель) ________________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Должностное лицо,
составившее протокол:
________________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
С протоколом ознакомлен(-на), копия протокола получена, (вручена), о месте
и времени рассмотрения
дела "___" ________ 200__ года в ____ часов в
___________________________________________________________________________
по адресу: ___________________________________________ уведомлен(-на).
Русским языком владею, не владею, в переводчике не нуждаюсь, нуждаюсь
(ненужное зачеркнуть).
"___" ________ 200__ г. ____________________
(подпись нарушителя)
Иные сведения, необходимые для рассмотрения дела:
_________________________________________________
К протоколу прилагаются:
___________________________________________________________________
(перечень прилагаемых к протоколу документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)