Приложение к Приказу от 15.12.2009 г № 1104 Административный регламент
Наименование и реквизиты органа государственного контроля (надзора)
"____" _____________________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
_________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица
N ________
"__" ______________ 20__ г. по адресу:
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании Приказа (номер, дата, фамилия, имя, отчество, должность
руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля
(надзора), издавшего приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя, фамилия, имя и (в
случае, если имеется) отчество руководителя и главного бухгалтера
юридического лица, юридический и фактический адрес, ОГРН, ИНН, КПП, ОКАТО,
Коды ОКПО, ОКВЭД, банковские реквизиты, сведения о дате и номере выдачи
свидетельства налоговой службы о государственной регистрации и постановке
на налоговый учет юридического лица, индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки:
___________________________________________________________________________
Акт составлен:
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: _________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или
среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившее проверку:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),
проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке
экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества,
должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица
(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,
уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований: ____________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний органа государственного
контроля (надзора), (с указанием реквизитов выданных предписаний): ________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено __________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органом государственного контроля (надзора),
внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
__________________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органом государственного контроля (надзора), отсутствует
(заполняется при проведении выездной проверки):
___________________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"__" __________ 20__ г. ____________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)