Приложение к Приказу от 16.03.2009 г № 224 Административный регламент

                             В Государственный комитет Псковской области по
                             лицензированию и природопользованию
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ
                    ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЛЕСНОГО РЕЕСТРА
Прошу(сим) выдать сведения
___________________________________________________________________________
                        (наименование запрашиваемой
___________________________________________________________________________
        информации в соответствии с Приказом МПР России от 20 июля
___________________________________________________________________________
         2007 года N 190 "Об утверждении перечня видов информации,
___________________________________________________________________________
      предоставляемой в обязательном порядке заинтересованным лицам,
___________________________________________________________________________
                       и условий ее предоставления")
Лесничество _______________________________________________________________
участковое лесничество ____________________________________________________
N квартала _______________________________
N выдела _________________________________
в виде выписки из государственного лесного реестра.
Анкета заинтересованного лица:

N	Заинтересованное лицо
1	Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица


2	ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО


3	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)/юридический и фактический адрес


4	Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)


5	Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, номер и дата)


6	Для получения сведений бесплатно/сведений, отнесенных к категории ограниченного доступа (наименование, дата, номер, орган, издавший документ)


7	Контактный телефон

Место получения (адрес для доставки почтой): ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             ЗАРЕГИСТРИРОВАНО
                           N ___________________
                           "___" _______ 20__ г.
    Подпись заинтересованного лица