Приложение к Приказу от 27.02.2009 г № 174 Административный регламент
Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование
В Государственный комитет Псковской области
по лицензированию и природопользованию
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.
заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН _______________________________ КПП _______________________________
ОГРН _______________________________ ОКПО _______________________________
ОКОПФ _______________________________ ОКФС _______________________________
ОКВЭД _______________________________ ОКОНХ _______________________________
ОКАТО _______________________________
действующего на основании
| иное(указатьвиддокумента)_________________________________________ |
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,
индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,
индивидуального предпринимателя
_____________________________________ от "___" ___________________ 20__ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "___" ________________ 20__ г. ______________________________________
(когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
Место нахождения (юридический адрес) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения _______________________________
паспорт серии _____________ N _____________ код подразделения _____________
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "____" ________________ 20__ г. _____________________________________
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон ________________________________________________________
действующий от имени юридического лица:
| бездоверенности_____________________________________________________ |
(указывается лицом, имеющим право действовать от
имени юридического лица без доверенности в силу
закона или учредительных документов)
| наоснованиидоверенности,удостоверенной____________________________ |
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"___" ______________ 20__ г., N в реестре _____________
по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:
___________________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
___________________________________________________________________________
(место расположения водного объекта, его части)
___________________________________________________________________________
(географические координаты участка водопользования)
для _______________________________________________________________________
(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования
акватории водного объекта/использования водного объекта без забора
(изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)
с целью ___________________________________________________________________
(указывается цель водопользования)
в ____________________________ водопользование
(совместное, обособленное)
с размещением на водном объекте ___________________________________________
(указываются размещаемые на водном объекте
___________________________________________________________________________
водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)
Параметры водопользования _________________________________________________
(намечаемый объем забора (изъятия) водных
ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год;
площадь акватории, в пределах которой намечается
использование акватории водного объекта, км2;
расчетное количество производимой
электроэнергии, тыс. кВт/час/год)
Срок водопользования с "___" ___________ 20__ г. по "___" _________ 20__ г.
Приложения:
(приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7 - 13
Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных
Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 г. N 165
"О подготовке и заключении договора водопользования".)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил (а).
"___" _______________ 20__ г. "___" ч "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
____________________ /_____________________________________________________
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Номер записи в форме учета входящих документов