Приложение к Приказу от 27.02.2009 г № 174 Административный регламент
Форма заявления о предоставлении акватории водного объекта в пользование
В Государственный комитет Псковской области
по лицензированию и природопользованию
ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________________________________________________________________,
(полное и сокращенное наименование юридического лица,
Ф.И.О. заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН ______________ КПП ______________ ОГРН _______________
ОКПО ______________ ОКОПФ ______________ ОКФС _______________
ОКВЭД ______________ ОКОНХ ______________
действующего на основании:
| иное(указатьвиддокумента)________________________________________, |
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,
индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,
индивидуального предпринимателя
_______________________________________ от "___" _________________ 20__ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "___" ________________ г. ___________________________________________
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес)
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения _______________
паспорт серии _______________ N ____________ код подразделения ___________,
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ________________ г., __________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон _______________, действующий от имени юридического лица:
| ______________________________________________________________________ |
без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от
имени юридического лица без доверенности в силу закона или
учредительных документов)
| наоснованиидоверенности,удостоверенной____________________________ |
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"___" _______________ г., N в реестре ______________
по иным основаниям _____________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:
___________________________________________________________________________
Наименование водного объекта
___________________________________________________________________________
Место расположения акватории водного объекта и ее размеры
___________________________________________________________________________
Границы и площадь акватории (км2), в пределах которых намечается
использование и обустройство акватории водного объекта
для использования в целях:
___________________________________________________________________________
Указывается цель использования акватории водного объекта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с размещением на акватории
___________________________________________________________________________
указываются предполагаемые к размещению на акватории объекты: здания,
строения, сооружения, плавательные средства, иное обустройство акватории
водного объекта, их параметры (расположение объектов на акватории,
отражаемое на картографическом материале прилагается)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
срок использования акватории водного объекта
___________________________________________________________________________
Приложения:
а) копии учредительных документов, выписка из Единого государственного
реестра юридических лиц - для юридического лица;
выписка из Единого государственного реестра индивидуальных
предпринимателей - для индивидуального предпринимателя;
копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;
б) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
в) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий
от имени заявителя, - при необходимости;
г) предложения по условиям договора, а также осуществлению
водохозяйственных и водоохранных мероприятий;
д) документ о предоставлении в пользование земельного участка,
необходимого для осуществления водопользования;
е) сведения о водном объекте;
ж) данные о площади используемой акватории водного объекта;
з) сведения о технических параметрах размещаемых на акватории
объектов: зданий, строений, сооружений, плавательных средств, иного
обустройства акватории водного объекта;
и) сведения о наличии контрольно-измерительной аппаратуры для контроля
качества воды в водном объекте;
к) графические материалы с отображением размещения объектов
водопользования, пояснительная записка к ним.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил (а).
"___" _________________ 20__ г. "___" ч "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
_______________________ /_________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
N записи в форме учета входящих документов ________________________________