Приложение к Приказу от 25.02.2009 г № 161 Административный регламент

                                          Государственный комитет Псковской
                                          области по лицензированию и
                                          природопользованию
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о выдаче выписки из реестра лицензий по осуществлению
             заготовки, переработки и реализации лома цветных
                             и черных металлов
    Прошу выдать выписку из реестра лицензий о лицензиате:
___________________________________________________________________________
              (указываются полное и (в случае, если имеется)
                   сокращенное наименование лицензиата -
___________________________________________________________________________
      юридического лица, либо фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                 отчество индивидуального предпринимателя)
Место нахождения лицензиата: ______________________________________________
                                     (юридический адрес лицензиата -
                                      юридического лица, либо адрес
___________________________________________________________________________
             места жительства индивидуального предпринимателя)
Почтовый адрес заявителя, e-mail, телефон: ________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение: документ,  подтверждающий  внесение  платы  за   предоставление
            информации, содержащейся в реестре лицензий.
____________________________________  ____________  _______________________
(наименование должности руководителя    (подпись)     (инициалы, фамилия)
        юридического лица)
       (для юридического лица)
                                        М.П.